Home
Diensten
Visie
Inschrijven
Agenda
Contact

Intakeformulier Gedragscoaching

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

Adres *

Telefoonnummer *

E-mail *

Naam hond *

Ras / Kruising *

Geslacht *

Reu
Teef

Gecastreerd/Gesteriliseerd *

Ja
Nee

Geboortedatum of leeftijd (indien geboortedatum niet bekend) *

In bezit sinds:

Herkomst

Fokker
Asiel
Buitenland
Anders

Anders, namelijk

Vul dit veld in wanneer je bij herkomst Anders hebt geselecteerd.

Aantal eerder eventuele eerdere eigenaren *

Waar wordt je hond blij van? *

Wat vindt je hond heel lekker? *

Naam dierenarts

Laatste bezoek dierenarts *

Vaccinaties in orde?

Ja
Nee

Welke medicatie gebruikt de hond?

Heeft de hond lichamelijke klachten of medische aandoeningen? *

Vul hier eventuele klachten of medische aandoening in.

Wat krijgt de hond te eten (merk, soort, hoeveelheid, tijden)?

Eventuele voedselallergieën of intoleranties: *

Frequentie vachtverzorging / nagelverzorging:

Hoeveel uur per dag is de hond alleen? *

Hoe vaak en hoe lang wordt de hond uitgelaten? *

Krijgt de hond voldoende fysieke en mentale uitdaging? *

Ja
Nee

Welke activiteiten doen jullie samen? (bijv. wandelen, sporten, spelletjes)

Andere huisdieren? *

Ja
Nee

Zo ja, welke en hoe is de relatie?

Kinderen in huis? *

Ja
Nee

gehad? en aandoeningen?

Zo ja, wat zijn hun leeftijden?

Hoe is de omgang met andere honden? *

Hoe is de omgang met mensen? *

Hoe is de omgang met kinderen? *

Hoe is de omgang met andere dieren? *

Omschrijf het gedrag waarvoor je coaching zoekt: *

Wanneer is het gedrag begonnen? *

In welke situaties treedt het gedrag op? *

Hoe vaak komt het gedrag voor? *

Wat heb je zelf al geprobeerd om het gedrag te veranderen? *

Heeft de hond eerder gedragstherapie gehad? *

Ja
Nee

Zo ja, wat waren de resultaten?

Wat hoop je te bereiken met de gedragscoaching? *

Zijn er specifieke wensen of aandachtspunten? *

Facebook
Instagram

Inloggen klantenportaal